Esquistossomose

CONTROLE E VIGILÂNCIA NO BRASIL

O Ministério da Saúde, por intermédio do Departamento Nacional de Endemias Rurais, mantém uma efetiva campanha em todo o território nacional para o combate às enfermidades que possam assumir um caráter endêmico em qualquer área do país, entre elas se encontram a esquistossomose

HISTÓRICO DA DOENÇA

O parasita foi descoberto em 1851 pelo médico alemão Theodor Bilharz (1825 - 1862). Porém, o descobridor do Schistossoma mansoni foi o cientista brasileiro, Manuel Augusto Pirajã da Silva (1873-1961) que morreu antes da descoberta do medicamento . O verme causador da esquistossomose intestinal não é nativo de nosso país, tendo chegado aqui durante o período da escravidão, com os africanos provenientes de regiões endêmicas.

NOME (CIENTÍFICO E POPULAR)

O latim científico Schistossoma, "tipo de verme", do grego skhistos (latim schistos), "dividido, separado, fundido", e grego soma, "corpo". Origem do respectivo derivado português esquistossomose, também esquistossomíase. Formado no século XX sobre o latim científico Schistossomiasi, sinônimo de Bilharziasis, Bilharziosis, do latim científico Bilharzia. Popularmente conhecido como barriga d'água.

VEÍCULO DE TRANSMISSÃO DO AGENTE INFECCIOSO

O veículo de transmissão do agente infeccioso são as águas contaminadas por larvas infestantes.

AGENTE ETIMOLÓGICO

a. nome (científico e popular)
Schistossomo

b. Classificação -

Filo Platyhelminthes, classe trematóda, gênero schistossoma, sendo três as espécies parasitas do homem:

Schistossoma haematobium - agente da esquistossomose ou bilharziose vesical;

Schistossoma mansoni - responsável pela esquistossomose chamada intestinal e

Schistossoma japonicum - produtora da esquistossomose japônica ou moléstia katayama.

c. habitat natural e/ou hospedeiro definitivo

Os vermes adultos habitam principalmente o conjunto de vasos que liga o intestino ao fígado (sistema porta-hepático).

d. morfologia

Os trematodos apresentam simetria bilateral e três tecidos embrionárionários: ectoderma, endoderma e mesoderma. A ectoderma forma a epiderme, a endoderma origina o intestino e a mesoderma origina o mesênquima, tecido que preenche o corpo e forma os órgãos internos (como os reprodutores por exemplo). Por isso, eles são denominados triblásticos ou triploblásticos. Estes platyhelminthes parasitas têm o corpo geralmente revestido por uma cutícula resistente, secretada pela epiderme, na qual não estão presentes os cílios.

O Schistossomo macho mede cerca de 12mm de comprimento por 0,44mm de largura. É largo na posição mediana e afilado nas extremidades do corpo. Seu corpo é achatado dorsoventralmente, advindo daí sua classificação (platy, achatado + helminthes, verme). A fêmea é mais comprida e fina que o macho e mede 1,45mm por 0,16mm.

Em sua região anterior, existem estruturas especializadas na fixação do verme ao hospedeiro, as ventosas.

e. reprodução

Apresentam-se sexualmente diferenciados, portanto com reprodução sexuada, com desenvolvimento indireto, observando-se no macho uma fenda longitudinal chamada canal ginecóforo , onde a fêmea se aloja na cópula.

HOSPEDEIRO INTERMEDIÁRIO

a. nome (científico e popular)
Biomphalaria glabrata (mais importante); Biomphalaria tenagophala e Biomphalaria straminea. Vulgarmente conhecimento como caracol ou caramujo.

b. classificação

Filo Mollusca, classe Gastrópoda, família Planorbidae, gênero Biomphalaria, espécie glabratus, boissyi

c. habitat natural

Valas e remansos dos córregos, onde a água seja escassa.

d. hábitos

Estes animais de água doce vivem geralmente longe da luz solar.

e. morfologia

Seu pé liga-se diretamente à massa visceral. A massa visceral está contida na concha, que fica em posição dorsal e que geralmente apresenta-se enrolada em espiral. Na cabeça dos caramujos existem dois pares de tentáculos maiores (ou na base destes).

f. alimentação

Material orgânico

g. reprodução

Os gastrópodes aquáticos apresentam desenvolvimento indireto, passando por duas formas larvais.

No interior da massa visceral, normalmente no ápice da concha, encontra-se a gônada única e hermafrodita, que produz óvulos e espermatozóides, sendo por isso chamada ovoteste. Do ovoteste, parte o duto hermafrodita, que se abre nac6amara da fecundação; desta partem dois dutos: o duto deferente, que leva os espermatozóides até o poro genital comum, onde se encontra o pênis, e o oviduto, que desemboca na vagina, que, por sua vez, abre-se no poro genital comum. Da porção da vagina próxima ao oviduto, parte um duto, que forma, na extremidade, a espermateca ou receptáculo seminal. Anexa ao aparelho reprodutor na altura da câmara de fecundação abre-se a glândula albuminosa.

A reprodução sexuada começa com a aproximação dos dois indivíduos, que justapõe os poros genitais; cada um dos copulantes introduz seu pênis no poro genital do parceiro e ocorre a transferência recíproca de um espermatóforo, que é um pacote de espermatozóides. Os parceiros então se separam. Em cada um deles, os espermatozóides vão à espermateca, onde ficam armazenados. Enquanto isso, o ovoteste produz óvulos, que caminham pelo duto hermafrodita até à câmara da fecundação, onde fecundam os óvulos, que em seguida, recebem reservas da glândula albuminosa. Os ovos são então eliminados pelo poro genital. Nos moluscos gastrópodes terrestres, o desenvolvimento dos ovos é direto: a eclosão do ovo libera um pequeno molusco semelhante aos pais.

Muitos gastrópodes aquáticos, entretanto, possuem desenvolvimento indireto, existindo dois tipos de larvas entre ovo e adulto. A primeira fase larval é chamada trocófora e posteriormente transforma-se na véliger, que afunda e transforma-se num gastrópode jovem.

DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA

Uma das doenças mais graves com generalizadas infestações que assolam as populações do interior do país, atingindo cerca de 10 milhões de pessoas, é muito difundida na América Central e do Sul, principalmente Venezuela e Brasil, sobretudo no Nordeste, onde a esquistossomose é uma doença endêmica. No entanto, não é apenas nessas áreas que a doença ocorre, pois está em fase de expansão em nosso território, expandindo através das migrações dos doentes às precárias condições de vida da população rural brasileira. (Fig.2).

MODO DE TRANSMISSÃO FAZENDO UM NOVO HOSPEDEIRO

a. esquema do ciclo biológico do agente etimológico até o hospedeiro definitivo
Os ovos do Schistossoma libertam larvas microscópicas, ciliadas, chamadas de miracidio, que completam o seu ciclo vital em apenas 48 horas. Se não encontram um hospedeiro intermediário, essas larvas, incapazes de infestar o homem, morrem. Mas se encontram o hospedeiro apropriado, nele penetram e aí continuam o seu ciclo evolutivo formando esporocistos dando origem a novas larvas que retornam ao meio líquido, estas sim, infestantes, e denominadas cercarias (furcocercarias porque são de cauda bifurcada).

Assim, milhares de cercarias vão deixando o corpo dos moluscos e retornam à vida aquática também por um curto espaço de tempo. As pessoas ao entrarem em contato com essas águas, ficam contaminadas. As larvas infestantes penetram através da pele, sendo o homem o hospedeiro definitivo do Schistossoma. (Fig.3).

b esquema do ciclo biológico no hospedeiro definitivo

Lavadeiras, crianças, trabalhadores, ao entrarem em contato com essas águas, ficam contaminados. As larvas infestantes penetram através da pele ou das mucosas, atingindo as veias ou os vasos linfáticos, as cercarias já sem a cauda , começam a evoluir até as formas adultas do verme caindo a seguir na corrente sangüínea e chegando ao coração. Daí podem ser enviadas a todo o corpo, embora apenas as que chegam ao sistema porta se desenvolvam. Após cerca de um mês, já são machos e fêmeas adultos, iniciando a reprodução. Os ovos do Schistossoma, providos de um característico espinho lateral que facilita a perfuração da parede do vaso e sua penetração no intestino, são levados através dos capilares sangüíneos até as paredes intestinais.

Ao cabo de algum tempo a mucosa é atravessada, chegando à luz do intestino grosso, de onde são expelidos juntamente com as fezes.

PRINCIPAIS SINTOMATOLOGIAS DA DOENÇA

As hemorragias digestivas representam as manifestações clínicas mais importantes dessa forma da doença. A apalpação do abdômen revela hépato e esplenomegalia. Certos pacientes, com hipertensão porta, apresentam atraso no seu crescimento, hipoplasia genital, sendo comum, também, a amenorréia. As varizes do esôfago são vistas ao exame radiológico e a esplenoportografia coloca em evidência grande parte do sistema porta, extra e intra-hepática e da circulação hepática. Numa hipertensão porta, acompanhada de uma esplenomegalia, o quadro hematológico é bem definido, caracterizado principalmente pelas citopenias periféricas, isoladas ou combinadas, ao lado das alterações medulares correspondentes. O proteinograma revela habitualmente diminuição da albumina e aumento da fração de gama. Citadas as principais manifestações, é então necessário saber que a doença tem duas fases: a aguda e a crônica. A fase aguda se instala com febre, falta de apetite, tosse e diarréia. Há emagrecimento, aumento do volume do fígado e discreto aumento do baço.A fase crônica é em geral assintomática, ocorrendo eventualmente diarréia alternada com prisão de ventre. A doença, no entanto, evolui para formas graves, sendo uma delas a hipertensão porta. Nessa forma há alterações no fígado com aumento de seu tamanho (hepatomegalia) e posterior cirrose (lesões graves). Há também aumento do volume do baço (esplenomegalia) e hemorragias por rompimento de vasos no esôfago. Nessa fase aumenta o volume abdominal por extravasamento de plasma sangüíneo (ascite); motivo pelo qual a doença é vulgarmente conhecida como barriga d'água.

MEDIDAS DE PROFILAXIA E CONTROLE DA DOENÇA

No combate à esquistossomose várias medidas teriam de ser adotadas e seguidas com decisão e perseverança. Entre elas as seguintes:
Destruição sistemática dos hospedeiros intermediários no seu habitat natural pelo uso de substâncias moluscocidas, pela drenagem de lagos e córregos ou pelo emprego de um peixe, a tilápia, que se alimenta desse molusco _ combate biológico.

Identificar as áreas contaminadas e submetê-las a processos de saneamento. Evitar por todos os meios a utilização de águas infestadas e possibilitar a utilização pelos trabalhadores, de botas, luvas e mesmo roupas protetoras, quando houver necessidade de nelas trabalhar.

evitar que os excrementos de pessoas portadoras da doença possam ser carregados pela água das chuvas, fazendo instalar esgotos que sejam submetidos à esterilização ou através de campanhas educativas que induzam à utilização de fossas pelas populações que vivem nas áreas contaminadas.

Como foi possível de observar, as medidas de profilaxia consistem basicamente em medidas preventivas, de fundamental educação sanitária das populações sobre o modo de transmissão da doença, mas pode-se acrescer o fato de que a cura já foi descoberta. Trata-se do hicantone, substância quimioterápica de eficiência comprovada na maioria dos casos.

A esquistossomose é uma doença que apresenta os mais difíceis problemas profiláticos. Poderia ser combatida pelo tratamento em massa, deposição das fezes em lugar conveniente, prevenção do contato com a água ou controle dos caramujos.
O tratamento em massa isto é, o tratamento indiscriminado de todas as pessoas infetadas em uma comunidade, não pode ser preconizado. O simples fato de não existir uma droga que alie ao mesmo tempo boa tolerância, elevada eficiência e fácil aplicação, impede qualquer tentativa em alta escala, nesse sentido. O método pode ser usado em situações especiais quando respeitadas as contra-indicações, se pudesse dar a cada indivíduo a assistência que ele teria se fosse tratado isoladamente. Outro agravante que tornaria a solução utópica é o fato de tratar-se de medicamento de alto custo e ainda não fabricado no Brasil, a importação de 10milhões de doses do referido medicamento importaria numa despesa desaconselhável porque a maioria dos indivíduos medicados voltariam a se contaminar nos seus locais de trabalho.

A deposição de fezes em lugares convenientes teria a vantagem de ser útil no combate a muitas outras doenças. Além da parte material, seu êxito depende da compreensão e colaboração das populações, o que se consegue com o auxílio da educação sanitária concomitante. Nem sempre se obtém o efeito desejado, não se devendo esperar demasiado desta providência, no combate à esquistossomose.

A prevenção do contato com a água aplica-se o que foi dito com referência a deposição das fezes. A medida, isoladamente, é impraticável, nas zonas de irrigação onde mais vezes há escassez de água, e tem pouca possibilidade de êxito, se não existe serviço de abastecimento. Mesmo quando há água encanada, é difícil evitar que as crianças - justamente a parcela da população mais envolvida na propagação da esquistossomose - não entrem em contato com a água infestada. Para os adultos, o uso de botas e repelentes de cercarias poderia oferecer alguma proteção.

Em algumas áreas têm-se obtido sucesso no controle dos caramujos. De todos os métodos utilizados na luta contra a esquistossomose, no momento em geral é o mais promissor. Os caramujos são combatidos de várias maneiras, principalmente pelo controle do meio, controle biológico e controle químico. O meio pode ser modificado, de modo a não se tornar propício para a vida desses animais. Isso será obtido pela dessecação, aterro, aumento de velocidade da água, retificação dos cursos de água com eliminação dos poços, limpeza da vegetação, decréscimo da poluição, eliminação de micro-habitats, canalização e outras obras de drenagem.

Freqüentemente surgem notícias sobre o controle biológico dos caramujos, com animais que deles se alimentam, como peixes, patos e larvas de insetos; com outros moluscos competidores, como Marisa cornuarietis; com vermes que produzem doença do caramujo. Exceto para a Marisa, ainda em fase experimental, nenhum dos outros métodos biológicos se revelou eficiente. Na verdade o controle químico é que tem ensejado melhores resultados. Entre os moluscicidas mais usado citam-se: sulfato de cobre, compostos arsenicais, Baylucide e pentaclorofenato de cobre ou de sódio. Alguns compostos são tidos como promissores, incluindo-se aqualina, carbonato de cobre, ciclohexil-dinitrofenol, trifenil, acertato de estanho e tritil morfolina. Em nenhum desses casos aconselha-se o uso indiscriminado de moluscicidas.

Como a ignorância e a pobreza, a ausência de esgotos sanitários e a incapacidade financeira dos próprios Órgãos Federais encarregados do combate a doença, especialmente da erradiação dos moluscos transmissores, tornam praticamente impossível até o momento um combate eficaz contra este terrível mal. Porém, como sugestão, propomos fazer inicialmente um estudo das condições em cada área, levar a cabo planos-pilotos e conforme o resultado, estendê-los progressivamente. O combate à esquistossomose não deve ser empreendido antes de se estimar a extensão do problema, estudando-se a prevalência e a gravidade da infecção humana, os seus efeitos e os índices de infecção dos caramujos. Evidentemente, deverão ser apreciadas também as aplicações econômicas e o custo do programa. Vencida a etapa da resolução, deve-se considerar a seleção dos métodos a serem usados, a maneira de avaliação dos resultados, o treinamento do pessoal e todas as medidas necessárias ao êxito do empreendimento.

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